Primer odstranitve želodca napačnemu bolniku brez strokovnih nepravilnosti

Primer odstranitve želodca napačnemu bolniku brez strokovnih nepravilnosti

Zdravniška zbornica Slovenije je v okviru izrednega nadzora Medicinskega centra Barsos pri nadzorovanem zdravniku ugotovila, da ni bilo strokovnih nepravilnosti. Kljub temu dopušča možnost, da je napako storila medicinska sestra pri označevanju histoloških vzorcev.

Po poročanju MMC RTV SLO je komisija zdravniške zbornice medicinskemu centru predlagala nadgradnjo informacijskega sistema. Med drugim so svetovali uporabo enotnega informacijskega sistema za endoskopijo, pripravo napotnic za histologijo neposredno v endoskopskem sistemu ter tiskanje nalepk za histološke vzorce v prostoru za endoskopijo. Medicinski center mora zbornico o izvedenih ukrepih obvestiti v enem mesecu.

Barsos je že izvedel notranji strokovni nadzor in na podlagi ugotovitev uvedel dodatne ukrepe. V centru so poudarili: “Klinično pot smo dopolnili še z dodatnimi kontrolami, med drugim najmanj štirikratno identifikacijo pacienta.” Kljub temu so izpostavili, da zaradi zaščite bolnikov in zaposlenih podrobnejših informacij ne morejo razkriti. “V nobenem od dveh nadzorov ni bilo možno z gotovostjo trditi, da se je napaka zgodila v Barsosu,” so še dodali.

Histopatološki pregled

Po poročanju MMC RTV SLO je incident povezan z dogodkom, ki se je zgodil 4. oktobra 2023, ko so v Barsosu pri dveh bolnikih opravili gastroskopijo in odvzeli vzorce za histopatološki pregled. Na podlagi rezultatov pregleda je bil enemu bolniku, pri katerem so ugotovili prisotnost rakavih celic, svetovan poseg za odstranitev želodca. Kasneje se je izkazalo, da v operativnem tkivu ni bilo raka, kar je vzbudilo sum na zamenjavo vzorcev.

Ministrstvo za zdravje je po poročanju MMC RTV SLO konec marca 2024 Zdravniško zbornico Slovenije zaprosilo za izvedbo izrednega strokovnega nadzora v Barsosu in na inštitutu za patologijo. Zbornica je o ugotovitvah že obvestila ministrstvo.

Medicinski center Barsos je po dogodku izvedel dodatne notranje ukrepe, ki vključujejo izboljšave v klinični poti in dodatne varnostne kontrole. Čeprav incident ostaja brez jasnega odgovora, kje točno je prišlo do napake, so vsi vključeni poudarili, da delajo na izboljšanju procesov za preprečevanje podobnih situacij v prihodnje.

Portal24; Foto:

Objava Primer odstranitve želodca napačnemu bolniku brez strokovnih nepravilnosti je bila najprej objavljena na Portal24.