Kako je to mogoče? V Celju pokopali napačnega pacienta, sestri obtoženi »A so ju tudi napačno zdravili?!«

Celjsko tožilstvo je vložilo obtožnico zaradi odmevne zamenjave pacientov, ki se je zgodila septembra pred tremi leti v Splošni bolnišnici Celje. Preiskava je pokazala, da odgovornost ne leži na vodstvu bolnišnice, kot je sprva menilo ministrstvo za zdravje, temveč na dveh medicinskih sestrah, ki sta bili neposredno vključeni v sprejem bolnikov.

Napaka izpred treh let dobila sodni epilog

Prva je oba pacienta spremljala v reševalnem vozilu iz sevniškega zdravstvenega doma do Celja, druga pa ju je prevzela v triaži urgentnega centra. Tožilstvo jima očita nevestno delo v službi. Glavna obravnava na celjskem okrožnem sodišču še ni bila razpisana.

Dogodek je pretresel javnost, saj je prišlo do tragične zamenjave identitete. Eden od dveh pacientov je kmalu umrl, a so o smrti obvestili napačne svojce. Ti so pokojnika celo že pokopali, šele kasneje pa izvedeli, da gre za napako. Takratni minister za zdravje je primer označil kot nepredstavljivo napako in vodstvo celjske bolnišnice pozval k odstopu. Direktor, strokovni direktor in pomočnica direktorja za zdravstveno nego so odstop tudi podali.

Kaj je šlo narobe?

Strokovni nadzor je pokazal, da je do zamenjave prišlo ob predaji pacientov s strani reševalcev na triaži urgence. Komunikacija z obema je bila otežena, nobeden pa ni imel nameščene identifikacijske zapestnice. Pacienta so zato zdravili na osnovi klinične slike. Eden je imel pljučnico, drugi okužbo sečil. V bolnišnici poudarjajo, da smrt prvega ni bila posledica napačnega zdravljenja. Le nekaj dni pozneje je umrl tudi drugi.

Ministrstvo za zdravje je po dogodku sprožilo širši sistemski nadzor, ki je vključeval tudi Zdravstveni dom Sevnica ter Trubarjev dom upokojencev v Loki pri Zidanem Mostu, kjer sta bila pacienta oskrbovana. Namen nadzora je bil ugotoviti, kako preprečiti podobne napake v prihodnje in zagotoviti večjo varnost pacientov.

Glas javnosti: človeška napaka ali malomarnost?

»V domu sestra pozna oskrbovanca. Njegovo dokumentacijo izroči reševalcem, ki gospoda odpeljejo v bolnico. Kot razumem, sta bila v avtomobilu dva pacienta, ki sta bila predana triažni sestri. Sprejela je dokumentacijo, kartico od pacienta vstavi v čitalnik, odpre medicinsko obravnavo in natisne zapestnico. Očitno sta bila oba težje prizadeta, mogoče dementna in nista komunicirala. Realno gledano pacientov ni poznala niti reševalka, niti triažna sestra. Zgodila se je človeška napaka, ker nihče ni nezmotljiv.«

Kritika sistema in svojcev

»Pričakovano. Obtožiti najnižji kader, ki je imel opravka z pacienti. Je pa logično, da vpletene ustanove niso odgovorne, saj je direktorica ene od teh na pogajanjih v Celju vpila in tolkla po mizi. Sramota tudi za svojce, da niso svoje prišli v živo pogledat, dokler je bila še možnost. Naj sodišče opravi svojo dolžnost pravično.«

»Vsi bi morali odgovarjat, najprej pa tisti, ki je namesto dveh prevozov naročil enega… Me pa zanima, kako to, da svojci niso prišli v bolnico na obisk ali pa se poslovili od mrtvega, preden so ga upepelili? Kako lahko pride tako daleč, da pokopljejo tujega človeka? Koliko je človek vreden?«

»Jaz bi prvo okrivila sodišče: kaj je delalo tri leta po primeru! Sestre?! Tistega, ki ju upa obtožiti, dam na poskusno delo vsaj en mesec! Nočne, celodnevne, nadure, na poziv! Hranjenje, čiščenje, nadomeščajo že skoraj zdravnike za tisoč evrov plače… Napake so in bodo. Nihče ni namenoma tega naredil. Odškodnino svojcem, sestre pa razbremeniti in nadzorovati.«

Bolnišnica. Vir: Shutterstock

Odgovornost je širša od ene sestre

»Ne razumem, zakaj bi bila kriva zgolj medicinska sestra? Tudi zdravnik je odgovoren, da preveri, če ima pravega pacienta, in vsi vpleteni v obravnavo.«

»Mojo mamo so odpeljali v leže, ker jo je kap. Nazaj grede so stlačili dva pacienta v rešilca, njo pa v sedečem položaju. Prevozniki reševalnih vozil na račun starih in slabotnih prišparajo kak evro. Za dementne paciente bi morali imeti spremljevalca. Večinoma pride samo šofer, in če ima srečo, svojci počakajo, da ga prevzamejo.«

Kaj se lahko naučimo iz te tragedije?

Primer zamenjave pacientov v Celju razkriva večplastno problematiko: od pomanjkljivih identifikacijskih postopkov do kadrovske stiske in odgovornosti v zdravstvu. Javnost se sprašuje, ali je pravično breme nositi le dve medicinski sestri ali pa bi morala odgovornost segati širše, na zdravnike, vodstva ustanov in celo na sistem organizacije prevozov. Ob tem ostaja ključno vprašanje: bo ta tragični primer prinesel resnične spremembe, ki bodo okrepile varnost pacientov in zaupanje v zdravstveni sistem?

Napisal: K. J.

Vir: Facebook – Zaposleni v zdravstvu, Freepik

The post Kako je to mogoče? V Celju pokopali napačnega pacienta, sestri obtoženi »A so ju tudi napačno zdravili?!« first appeared on NaDlani.si.